Diagnostic et surveillance avec la troponine hypersensible, les D-dimères et le NT-proBNP

Dans la médecine moderne, un diagnostic rapide et précis est essentiel pour une prise en charge optimale des patients. Les biomarqueurs tels que la troponine, les D-dimères et le NT-proBNP jouent un rôle central à cet égard. Dans cet article, nous donnons un aperçu détaillé du fonctionnement et de l’importance de ces marqueurs. Nous accordons une attention particulière à la libération de la troponine, aux causes possibles de valeurs élevées ainsi qu’aux directives actuelles et aux appareils de diagnostic qui aident à prendre des décisions éclairées.

Troponine

Libération et causes de valeurs élevées

La troponine est une protéine présente dans tous les muscles striés. La troponine cardiaque, composée des sous-unités troponine T et troponine I, est présente spécifiquement dans le muscle cardiaque et se distingue structurellement de celle des muscles squelettiques. Elle est libérée dans le sang en cas de lésion ou de destruction des cellules du muscle cardiaque. Des taux élevés de troponine cardiaque sont donc un indice très spécifique d’une lésion du myocarde, dont les causes peuvent être diverses:

1. Infarctus aigu du myocarde (IAM)

• Mécanisme: une perturbation aiguë de la circulation sanguine, généralement due à l’obstruction thrombotique d’une artère coronaire, entraîne une ischémie, la mort des cellules et, de ce fait, la libération de troponine.
• Caractéristiques: augmentation rapide avec une dynamique significative, qui peut être détectée ou exclue de manière fiable avec des appareils de diagnostic qui prennent en charge l’algorithme 0 h/1 h.

2. Insuffisance cardiaque

• Mécanisme: une surcharge chronique de pression ou de volume peut entraîner des lésions insidieuses des cellules du muscle cardiaque.
• Caractéristiques: taux de troponine modérément élevés et persistants, sans dynamique marquée.

3. Myocardite

• Mécanisme: les inflammations du muscle cardiaque dues à des causes virales, bactériennes ou auto-immunes entraînent des dommages cellulaires et la libération de troponine.
• Caractéristiques: taux de troponine variables, souvent accompagnés de symptômes tels que douleurs thoraciques et fièvre.

4. Insuffisance rénale

• Mécanisme: une fonction rénale réduite peut empêcher la troponine d’être suffisamment éliminée du sang, ce qui entraîne une augmentation de son taux, même en l’absence de lésion cardiaque aiguë.
• Caractéristiques: valeurs élevées chroniques sans dynamique significative.

5. Autres causes

• Crise hypertensive: des pics soudains de tension artérielle mettent le muscle cardiaque à rude épreuve.
• Septicémie: des réactions inflammatoires systémiques peuvent endommager le muscle cardiaque.
• Traumatisme ou interventions chirurgicales: les lésions cardiaques directes ou indirectes entraînent la libération de troponine.

Algorithmes de diagnostic et lignes directrices

L’exclusion rapide et sûre d’un IAM (ce que l’on appelle le «rule-out») ainsi que l’inclusion rapide et sûre (ce que l’on appelle le «rule-in») de patientes et de patients représentent toujours un défi décisif pour le personnel médical spécialisé. L’électrocardiogramme (ECG), les troponines cardiaques et la présentation clinique de la personne à prendre en charge constituent les trois piliers du diagnostic. Alors que l’ECG est l’instrument diagnostique de choix pour la détection d’un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI), les troponines jouent un rôle décisif dans le diagnostic d’un infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI). L’introduction de dosages de la troponine dits hautement sensibles a permis de détecter de très faibles concentrations de troponine dans le sang, ce qui a conduit à une augmentation de la précision du diagnostic. L’utilisation et l’utilité de ces dosages d’un genre nouveau ont récemment fait l’objet de nombreuses études internationales. L’un des principaux intérêts de ces études était le développement d’algorithmes permettant d’exclure un IAM rapidement et avec certitude.

La Société européenne de cardiologie (ESC) recommande l’algorithme 0 h/1 h pour établir un diagnostic rapide et sûr. Dans ce cadre, la troponine cardiaque est mesurée d’abord à l’admission des personnes concernées (0 h), puis à nouveau une heure plus tard (1 h) si la première valeur ne permet pas d’exclure ou de prouver avec certitude un infarctus aigu du myocarde (IAM). L’évaluation de la dynamique de la troponine permet d’établir rapidement un diagnostic ou nécessite, le cas échéant, un diagnostic différentiel supplémentaire.

L’algorithme suivant illustre l’approche 0 h/1 h à l’exemple du Triage® MeterPro :

_{Figure 1 : Approche 0/1h avec l'exemple du Triage® MeterPro.} 

Les analyseurs de diagnostic qui prennent en charge l’algorithme 0 h/1 h et fonctionnent avec des limites de détection extrêmement basses de 0,1 ng/L (Triage® MeterPro) ou 2,33 ng/L (PATHFAST™) offrent en Suisse une base fiable pour le diagnostic rapide et précis de l’IAM.

D-dimères

Pertinence diagnostique en cas de maladie thrombotique

Les D-dimères sont un produit issu de la dégradation de la fibrine qui résulte de l’activation de la fibrinolyse après la formation d’un caillot. En raison de leur grande sensibilité, ils sont utilisés avant tout pour exclure une thromboembolie veineuse (TEV). Un test de D-dimères négatif a une valeur prédictive négative élevée, tandis que des valeurs élevées ne sont pas spécifiques et peuvent avoir différentes causes.

Utilisation diagnostique et indications

Les mesures des D-dimères sont particulièrement précieuses dans les situations cliniques suivantes:

• exclusion d’une thrombose veineuse profonde (TVP) ou d’une embolie pulmonaire (EP) chez les patient(e)s présentant un risque clinique faible ou moyen
• diagnostic de la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), où des valeurs élevées servent de critère de diagnostic
• stratification du risque chez les personnes atteintes de COVID-19, car des taux élevés de D-dimères sont associés à une maladie grave et à une mortalité accrue.

Valeurs de cut-off et valeurs limites adaptées à l’âge

Le cut-off standard pour les D-dimères est généralement de 500 µg/L FEU (unités équivalent fibrinogène) ou 0,5 mg/L DDU (unités D-dimères). Toutefois, la spécificité peut diminuer chez les patient(e)s âgé(e)s, car le taux augmente même en l’absence d’événements thrombotiques. C’est pourquoi le cut-off adapté à l’âge est souvent utilisé pour les personnes concernées de plus de 50 ans:

• âge × 10 µg/L FEU (par ex. 70 ans = 700 µg/L FEU)

Pour les patient(e)s soupçonné(e)s de présenter une embolie pulmonaire (EP), il est également possible d’utiliser des valeurs de cut-off spécifiques au sexe:

• femmes: 750 µg/L FEU
• hommes: 500 µg/L FEU

Limitations et autres causes possibles de valeurs élevées

Un taux élevé de D-dimères n’est pas spécifique aux thromboses, mais peut également survenir dans d’autres situations cliniques, notamment:

• infections et inflammations (septicémie, pneumonie, COVID-19)
• affections malignes, en particulier tumeurs solides ou néoplasies hématologiques
• grossesse, en particulier au troisième trimestre
• états postopératoires, en particulier après des interventions chirurgicales majeures
• maladies du foie, car une synthèse perturbée des facteurs de coagulation peut renforcer la fibrinolyse

D-dimères et facteurs pré-analytiques

• Des valeurs faussement élevées peuvent être causées par une hémolyse, une lipémie ou un prélèvement sanguin insuffisant.
• La demi-vie des D-dimères est de 4 à 8 heures, ce qui signifie qu’une augmentation constante peut être un indice d’une coagulation persistante.

NT-proBNP

Biomarqueur de l’insuffisance cardiaque et du stress cardiaque

Le NT-proBNP est le produit de clivage N-terminal du peptide natriurétique de type B (BNP). Il est synthétisé principalement dans les cardiomyocytes ventriculaires. Il sert de biomarqueur important pour l’évaluation de l’insuffisance cardiaque et il est libéré en réponse à une cardiomyopathie de stress ou une augmentation de la tension sur les parois des ventricules cardiaques.

Signification diagnostique et indications

Le NT-proBNP est utilisé dans différents contextes cardiovasculaires, notamment pour:

• la différenciation entre les causes cardiaques et non cardiaques de la dyspnée
• le dépistage précoce et la stratification du risque chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë ou chronique
• l’évaluation du pronostic après un infarctus du myocarde
• la surveillance du traitement en cas d’insuffisance cardiaque, car des valeurs en baisse indiquent un traitement efficace.

Valeurs de cut-off pour l’insuffisance cardiaque aiguë et chronique

Les valeurs de cut-off varient en fonction de la situation clinique:

• insuffisance cardiaque aiguë:
• <50 ans: >450 pg/mL
• 50–75 ans: >900 pg/mL
• >75 ans: >1800 pg/mL
• insuffisance cardiaque chronique:
• valeur de cut-off générale: >125 pg/mL

Si les valeurs sont inférieures à ces seuils, une insuffisance cardiaque cliniquement significative peut être exclue avec une forte probabilité.

Différences liées à l’âge et au sexe

• Les patients âgés ont des taux de NT-proBNP physiologiquement plus élevés, même en l’absence d’insuffisance cardiaque.
• Les femmes présentent généralement des taux de NT-proBNP plus élevés que les hommes, ce qui peut être influencé par des facteurs hormonaux.
• L’insuffisance rénale peut également augmenter les taux de NT-proBNP, car la clairance rénale est influencée.

Diagnostics différentiels pour les valeurs élevées de NT-proBNP

Des valeurs élevées de NT-proBNP ne sont pas dues exclusivement à une insuffisance cardiaque, mais peuvent également être influencées par les facteurs suivants:

• infarctus aigu du myocarde ou angine de poitrine instable
• fibrillation auriculaire ou autres tachyarythmies
• maladies pulmonaires (embolie pulmonaire, BPCO, hypertension pulmonaire)
• insuffisance rénale sévère, car le NT-proBNP est éliminé par voie rénale
• septicémie et inflammation systémique pouvant entraîner un dysfonctionnement myocardique

Le NT-proBNP dans la surveillance thérapeutique

Le NT-proBNP peut être utilisé pour le contrôle du traitement de l’insuffisance cardiaque, en particulier pour le contrôle de l’ajustement du traitement médicamenteux:

• des valeurs en baisse plaident en faveur d’un traitement efficace avec des diurétiques, des inhibiteurs de l’ECA ou des bêtabloquants
• des valeurs élevées persistantes évoquent un traitement insuffisant ou une progression de l’insuffisance cardiaque.

L’utilisation correcte de biomarqueurs tels que la troponine, les D-dimères et le NT-proBNP est essentielle pour le diagnostic moderne. Outre l’application des lignes directrices actuelles de l’ESC, le choix des bons appareils joue également un rôle décisif. Ainsi, les décisions cliniques peuvent être prises avec précision et efficacité. À une époque où le temps est souvent synonyme de vie, les innovations en matière de diagnostic sont indispensables.

Diagnostic cardiaque – au chevet du patient

 

 

 

 

 

Sources :

• Boeddinghaus, J. (2016). Exclusion de l’infarctus aigu du myocarde par la troponine I ultrasensible : Une comparaison directe de quatre stratégies. Société allemande de cardiologie – Recherche sur le cœur et la circulation sanguine e.V. Consulté le 27 février 2025, sur
  https://dgk.org/daten/Boeddinghaus-Strategien-TroponinI.pdf
• Müller, C., & Twerenbold, R. (2017). Algorithme 0/1 heure en cas de suspicion d’infarctus du myocarde. Universimed. Consulté le 27 février 2025, sur
  https://www.universimed.com/ch/article/kardiologie-gefaessmedizin/stunden-algorithmus-bei-verdacht-auf-myokardinfarkt-2114477
• Nouvelle directive ESC mise à jour : Syndrome coronarien aigu – ce qui change. (2024). Allgemeinarzt Digital. Consulté le 27 février 2025, sur
  https://allgemeinarzt.digital/medizin/herz-gefaesse/aktualisierte-esc-leitlinie-akutes-koronarsyndrom-das-ist-neu/
• D-Dimères. (2023). Encyclopédie médicale DocMedicus. Consulté le 27 février 2025, sur
  https://www.gesundheits-lexikon.com/Labormedizin-Labordiagnostik/Blutgerinnung/D-Dimere
• NT-pro BNP – Évaluation du risque d’insuffisance cardiaque. (s.d.). IMD Berlin. Consulté le 27 février 2025, sur
  https://www.imd-berlin.de/fachinformationen/diagnostikinformationen/nt-pro-bnp-risikoeinschaetzung-der-herzinsuffizienz